临沂市精神卫生中心（临沂市第四人民医院）
精神科开放病房住院知情同意书
患者 因患 ，同意住临沂市精神卫生中心精神科开放式病房 科治疗。特告知。
1、陪护人员应对患者实行24小时陪护。
2、患者住院期间的一切费用，由患者及家属承担，入院时交规定数额的押金。住院期间应及时按院方通知交款。
3、患者、家属和单位负责人应遵守医院的有关住院制度，服从医院的治疗和管理。未经医生批准，病人和陪人不得随意离开医院。
4、患者住院期间医院仅负责病人的医疗和专业护理（吃药、打针、整理床铺等）工作，患者的监护工作由患者的法定监护人负责，医院没有对患者监护的义务和责任。
5、如对药物使用有疑问，请向药学人员咨询，咨询电话：0539-2987773。
6、因下列情况发生意外时，医院不承担责任：
1）由于病情或患者体质特殊或其他原因发生难以防范的不良后果的；
2）治疗中发生难以避免的并发症的；
3）因患者、家属或单位不配合诊治为主要原因而造成不良后果的；
4）因陪人陪护不当，病人出现自杀、自伤、跌倒/坠床、噎食/窒息、伤害他人等不良后果的。
7、医务人员不接受患方的“红包”、贵重礼品。
医师签名：[医师签名]
时间： 年 月 日 时 分
家属签名：
患者签名：
时间： 年 月 日 时 分
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